formularz rejestracyjny

Leja Spółka Jawna Wrocław, ul. Męcińskiego 26 tel./fax (071) 363-18-68, 339-27-25, 339-27-42 bosch@leja.com.pl

Dane firmy:
Pełna nazwa firmy*:
NIP*:
Telefon*:
Email:
Adres siedziby:
Ulica*:	/
Kod pocztowy*:
Miasto*:
Osoba kontaktowa:
Imię*:
Nazwisko*:
Konto:
Proponowany login*:	Minimum 3 znaki.
Hasło*:	Hasło powinno mieć długość przynajmniej 5 znaków. Proszę nie używać hasła stosowanego w innych systemach, ponieważ jest ono u nas przechowywane w formie niezaszyfrowanej.
Uwagi:
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną w świetle USTAWY z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z dnia 9 września 2002 r.).

* pola wymagane